「肿瘤·对话」傅佩芬教授：中国早期乳腺癌诊疗发展迅速，辅助强化治疗应用前景广泛！

对于HER2阳性和三阴性乳腺癌患者来说，它本身的亚型实际上就代表它复发风险率相对较高。因此同样指标的话，我们衡量的水平线可能就要稍微下移一点，比如在HER2阳性的患者里面，肿块大于两公分、淋巴结阳性或者经过新辅助化疗的，仍然有残余病灶的，我们同样认为是高危复发的患者。因此，我们要对在不同亚型中具有不同特征的高危复发患者采取一些强化的治疗措施。

傅佩芬 教授 ：适合的人群我刚才已经做了一个简单的分享，我们大部分的患者也就是HER2阳性和三阴性的患者：符合淋巴结阳性、肿块＞两公分、Ki67＞20%、新辅助化疗仍有残余病灶的人群，我们认为需要做一些强化治疗。

在HR阳性的患者中，我们认为淋巴结＞四枚，淋巴结在1-3枚但Ki67＞20%、肿瘤＞五公分或组织学分级在三级的患者，也有必要对他们进行强化。当然，不同的亚型有不同的强化治疗措施，例如在HR阳性的这部分患者里，强化更需要从内分泌角度做突破。

那么，对于内分泌治疗来说，主要有三个方面的措施：首先，从药物的作用强度，可以选择一些药物作用更强的一些药物，比如芳香化酶抑制剂优于三苯氧胺；第二，在疗程上延长。既往是5年内分泌治疗时长，如果将5年的内分泌治疗时长延长到七、八年甚至十年，那么对于这部分高危复发的患者，可以进一步降低复发风险；第三，联合用药。例如从Monarch E的研究成功以后，我们相当于有了新的突破，可以将CDK4/6抑制剂用于早期乳腺癌HR阳性患者的早期强化的领域。在内分泌治疗的基础上加上阿贝西利这样的CDK4/6的抑制剂，进一步降低了高危复发患者的复发比率。HR阳性的人群，我们可以从以上三个维度来进行强化。

对于HER2阳性患者，我们需要从靶向治疗方面来做一个强化。因为，化疗相对来说患者耐受性会差，所以靶向治疗显然是我们强化的主要努力的方向：

首先，我们可以采取靶向上的强化，可以从单靶上升为双靶。AFFINITY的研究成功已经带来了比较强的证据，我们在辅助治疗的时候，如果对上述的高危人群用上曲妥珠单抗加帕妥珠单抗的双靶治疗方案的话，可以使得尤其是淋巴结阳性患者的DFS有所获益；第二，我们通过新辅助的平台，可以将大部分患者的治疗策略改为从新辅助再到辅助的治疗模式。因此通过新辅助治疗的话，可以去发现那些高危复发同时对于新辅助治疗药物不敏感的这部分患者。那么，在应用了新辅助治疗以后，发现有残留病灶的患者，KATHERINE研究告诉我们可以用T-DM1这类的ADC药物进行强化治疗；第三，从不同的抗靶向的途径来做一个延长治疗。也就是说，既往我们是一年的抗HER2的治疗，在完成一年的曲妥珠单抗治疗后，如果我们对于高危患者再延长1年的小分子靶向药物应用的话，那我们也就看到了ExteNET研究给我们带来的结论：在应用了1年曲妥珠单抗以后，尤其是在HR阳性和HER2阳性的人群里面，再用1年的小分子的奈拉替尼的治疗，同样可以使这部分人群获得愈后改善。HER2阳性的人群里面，我们依然有三个纬度的强化治疗的措施。

第三种人群是三阴性的患者。对三阴性的患者来说我们有更多的方式进行强化治疗：首先，进行了新辅助治疗的患者如果仍有残留病灶的话，那我们可以用CREATE-X研究给予的方法，对这部分患者进行8个周期的卡培他滨的强化治疗，愈后得到了很好的改善；第二，在新辅助治疗的时候，我们将治疗方案引入了免疫治疗。KEYNOTE-522研究也在各种国际大会发表了其各个阶段的结果报告，这些报告告诉了我们KEYNOTE-522研究的设计理念。该研究用四个化疗药的基础上，再加上帕博利珠单抗（PD-1抗体），不仅提高了三阴性乳腺癌的pCR率，同时也提高了EFS的获益率，因此该研究也被国际国内指南所接受。所以很多患者可以从化疗和免疫治疗的手段进行治疗。

当然经过这样的治疗后，仍然可能会有部分患者有残留病灶，这部分患者我们可以在后续辅助治疗的阶段，仍然沿用PD-1抑制剂长达一年。OlympiA研究给我们带来的另外一种思路：在三阴性的这部分人群里面，我们去通过更精准的手段来去检测BRCA突变。对于那些有突变、并且在新辅助治疗以后仍然有残留病灶或者接受辅助治疗淋巴结的转移数量大于四枚的患者，我们可以延长1年口服针对BRCA突变的PARP抑制剂奥拉帕利，同样可以改善这部分人群的预后。所以说在三阴性乳腺癌的领域里面，我们其实有了很多种实践的研究为我们提供方法。三阴性的乳腺癌在各个亚型中愈后仍然相对较差。

因此，我们也看到了有很多的新型的药物也还在进行着各种各样的尝试。

傅佩芬 教授 ：中国乳腺癌肿瘤人群数量特别大，全世界两百多万的乳腺癌里面有41.6万的是在中国，大约占了1/5。在中国的医疗体系里面，乳腺癌人群的医治任务负荷还是非常重的。其次，中国的乳腺癌人群有其独特的特点，比国外更为年轻化，发病的高峰是在40-50岁。我们关注到这部分人群中绝经前的人群占比会更多一些，在中国的人群ER、PR阳性的患者相对比较多。

对于中国的人群来说，我们这几年来乳腺癌的研究包括技术研究、转化研究、临床研究等，有很多团队都致力于这方面的工作，而且取得了非常好的成绩。尤其在临床研究方面，中国的新药研发以及中国团队所引领的国际化的多中心研究的也进一步成功。也看到了像吡罗替尼药物站上了国际的舞台，还有达尔西利等研究也都获得了成功。

在中国，药物的可及性方面跟国外的接轨，时间的间隔也越来越短。以往国外的一个新药上市以后，可能要10年左右才能在中国上市。现在我们看到在国外进行这个临床研究的时候，中国就进行了调节研究，或者在国外的多中心实验会将中国的人群扩大到非常大的数量。因此，在药物的上市过程中极大的加快了一些国外的新药好药在中国上市的步骤。

同时，我们也看到国内的药企正积极的努力将很多的中国独创的药物，应用到我们乳腺癌领域。所以我觉得乳腺癌目前来说虽然任务重负担大，但是前景还是非常的好，中国乳腺癌的生存率也在不断增加。同时，管理师参与乳腺癌的全程管理，对于患者的呵护都在进一步的完善，以及我们的诊疗体系也在进一步优化。

傅佩芬 教授 ：CDK4/6抑制剂目前来说，尤其在HR阳性乳腺癌的治疗领域获得了极大的成功。在HR阳性的晚期的乳腺癌的领域里面，CDK4/6抑制剂加上内分泌治疗，这样的联合用药，已经成为一线用药的金标准。无论是国内国外的指南，都有这样的声音。而且CDK4/6抑制剂目前来说我们有很多的选择，国外的CDK4/6抑制剂，最早有上市的帕博西利、阿贝西利，还有即将上市的瑞博西利。国内的CDK4/6抑制剂，已经有上市的达尔西利，我们的选择也非常多。这些药在晚期的领域里面，无论一线二线各有千秋，副作用也各有不同，但是总体来说对于一线和二线患者的PFS获益基本上都是一致的，他们的HR值大概都是0.5%左右。所以，对于患者的进展的风险来说，基本上都能下降50%左右。这样的药物为HR阳性的晚期乳腺癌患者生存期的延长带来了很大的便利。

除了晚期以外，CDK4/6抑制剂在HR阳性的早期的高危的乳腺癌人群里面同样的获得了巨大的成功。刚才提到过的Monarch E研究，我们在传统的内分泌治疗的基础上，对于高危复发的患者，再加上阿贝西利的两年的口服，可以使这部分人群DFS仍然有一个非常好的绝对的获益。因此，在早期的辅助治疗的这个指南里面，阿贝西利2年的强化同样的已经列入了我们的指南。

傅佩芬 教授 ：确实，精准医疗确实会对我们的个体化治疗带来一个非常好的像指南针一样的作用。因为无论我们如何根据临床特征进行分型，目前来说只是四分型。而在这个四分型里面，无论是在HR阳性还是三阴性的人群，我们看到了多种多样的异质性。这种异质性的存在，使得我们大类人群里面，如果采用千篇一律的治疗的话，虽然大部分患者能够获得比较好的预后，但是对于某些患者来说可能就治疗过度了，而对于某些高危患者来说可能治疗不足。所以如果我们在精准医疗的指导下，对于每一个患者，我们深入去了解他们的疾病的特征，针对他们关键性的一个靶点，进行针对性的治疗的话，对这部分患者来说能够起到事半功倍的作用。举个例子来说，在HR阳性的早期的乳腺癌的治疗中，对于中危的患者来说化疗是否获益，实际上是一个非常难判断的问题。

我们面对这部分人群的时候，目前已经有了比较精准的多基因的工具，比如说21基因检测、RS评分、或者mammaprint 70基因检测，对于HR阳性临床表现为中危的患者，我们可以通过这样的多基因检测的工具，去判断他基因的风险性。通过这种判断，如果是临床中危、基因高危的患者，显然我们应该对这部分患者进行进一步的化疗。而如果是临床中危、基因低危的这部分患者的话，我们实际上可以对这份患者进行化疗的豁免。因此，也正是通过这些精准化的手段，使得我们的治疗变得越来越恰如其分，同时也提升了我们的治疗效果。

傅佩芬 教授 ：确实，近几年来乳腺癌治疗进展特别的多。那其实我刚才谈到的各个亚型里面都有很多进展，包括在这个HR阳性的亚群里面，卵巢功能抑制作用的发掘，CDK4/6抑制剂的应用一系列的研究。同时在HER2阳性的亚群里面，我们也看到了各种各样的靶向药物的研发，大分子的曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，小分子的奈拉替尼、吡咯替尼，同时还有ADC的药物像T-DM1，DS8201等等。那么在三阴性的乳腺癌的领域里，我们也看到了各种化疗方案的优化，也看到了辅助强化模式的出现，也看到了PD-1这样的免疫抑制剂也进入到了我们早期的晚期的治疗。所以，我们真的是有很多的进展，也有各种各样的重磅研究的不断问世。

今年的CSCO乳腺癌内分泌的专场里面，实际上这个专场可以说是一个集内分泌大全的非常好的经典性的会议。在这场会议上，我们看到了对于我们乳腺癌内分泌治疗发展史，以及最新进展的很好的梳理。那我们也看到了在专场上着重讲到了早期的HR阳性的乳腺癌的治疗领域里面，对高危患者的内分泌治疗强化的话题，我们也做了深入的探讨。同时也讲到了多基因检测在这部分HR阳性的辅助治疗领域里面的应用。那么，在晚期的领域里面，我们也看到了关于我们HR阳性的晚期乳腺癌的分层治疗的理念的梳理，同时也着重的探讨了CDK4/6抑制剂策略的优化。在CDK4/6抑制剂成为一线的金标准以后，我们进入到一个后CDK4/6抑制剂时代，我们应该面临什么样的选择呢？对于这个话题进行了深入的探讨。

本场大会精彩纷呈，很难用短短几分钟加以概述。这些高质量的学术报告针对乳腺癌内分泌治疗的进展进行了系统的梳理，相信能给广大同道带来很好的学习机会。