盘点，与猴痘相鉴别的感染性疾病

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猴痘是一种由猴痘病毒（MPXV）感染所致的人兽共患病毒性疾病。随着全球范围内猴痘病例的不断出现，世界卫生组织（WHO）已经宣布将猴痘病毒列为国际关注的公共卫生紧急事件。2022年猴痘暴发全球地图显示（图1），截至2022年10月24日，全球109个地区共有75,568例猴痘确诊病例。由于猴痘最初的临床表现与普通感冒或季节性流感相似，临床医生需要明确猴痘相关的鉴别诊断。

(图1  2022年猴痘暴发全球地图：24 Oct 2022)

猴痘的临床表现

猴痘的许多初始症状都是非特异性的，可能会被误认为是普通感冒或季节性流感的症状。在猴痘初期，病毒侵入淋巴系统时可能出现淋巴结肿大。在出现潜在的非特异性症状和淋巴结肿大约1-3天后，会出现典型的猴痘皮疹，而这些前期症状可能很轻微也可能根本不出现。猴痘的典型病程包括在播散性水疱脓疱性皮疹出现后立即消退或在特异性皮疹出现后3天内消退的发热。皮疹可出现在全身多个部位，一般首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹，皮疹数量从数个到数千个不等。部分患者可出现并发症，包括皮损部位继发细菌感染、支气管肺炎、脑炎、角膜感染、脓毒症等。

猴痘的鉴别诊断

➤水痘-带状疱疹病毒(VZV)

VZV属于疱疹病毒科，可引起两种不同的感染，即原发性感染和继发性感染。水痘为原发性感染，带状疱疹则是由于潜伏期的VZV重新激活引起的继发性感染。

水痘很少出现长期的发热前驱症状（如果存在，则为1-2 天），在此阶段通常发热较轻。水痘表现出的皮疹通常比猴痘进展更快，病变表现可能完全不同。水痘皮疹呈向心性分布，同一部位可见各期皮疹，疱疹中心无脐状凹陷，脱落后一般不遗留瘢痕也无淋巴结肿大。

带状疱疹皮疹的特征是沿着由单一神经纤维支配的皮节排列的簇状水疱性病变，常见于胸部。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。在许多情况下，皮疹消退后疼痛可持续数月，这一现象被称为带状疱疹后神经痛。由于水痘和带状疱疹的症状表现不同，VZV感染的水痘表现与猴痘更为相似。

➤传染性软疣

传染性软疣是一种自限性传染性皮肤病，常见于儿童、性活跃的成年人以及免疫功能低下人群。与猴痘一样，传染性软疣也是由痘病毒引起的，属于痘病毒科的软疣痘病毒。临床上，传染性软疣以灰色或珍珠色、表面有蜡样光泽的半球形丘疹为特征，皮损直径通常为2-5mm，偶尔皮损也可以呈息肉状，其中心有脐凹，内含乳白色干酪样物质即软疣小体。皮损可发生于体表任何部位，儿童通常会在面部、躯干和上肢出现，足底、手掌和黏膜少见。成人则多见于大腿、腹股沟、臀部和下腹壁，较少见于外生殖器和肛周区域。

由于猴痘和传染性软疣均由痘病毒引起，感染的并发症相似。猴痘会引起角膜感染，造成永久性角膜瘢痕，导致视力丧失；传染性软疣感染眼睑时可引起单侧难治性结膜炎，但比较罕见。

➤梅毒

梅毒是一种性传播疾病，由苍白螺旋体引起。一期梅毒的典型表现为硬下疳，初为粟粒大小高出皮面的结节，后可发展成直径1-2 cm的圆形或椭圆形浅在溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，疮面较平坦、清洁，多见于外生殖器。在梅毒的不同阶段中，二期梅毒的临床表现可能与猴痘的症状相似。二期梅毒的临床表现为皮疹、发热、头痛、咽炎和淋巴结肿大。此期的皮损可模拟各种皮肤病损害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢头面部等部位，常泛发对称。

➤天花

实际上HMPX与天花很难区分，早期发现的病例都首先误诊为天花。天花现已根除，常规情况下诊断HMPX已无需考虑鉴别天花。

➤立克次体痘

立克次体痘是一种轻度、自限性、人畜共患的发热性疾病，由小株立克次体所致，主要通过受感染的螨虫叮咬传播。立克次体痘的常见表现为发热、全身乏力、食欲缺乏、头痛等流感样症状，以及全身散在性斑丘疹、水疱等。由于立克次体痘和猴痘的非特异性全身症状，WHO将立克次体痘感染列为潜在的鉴别诊断。

➤疥疮

疥疮是由人类疥螨感染皮肤所致，由于皮疹的性质，世卫组织将疥疮视为猴痘的鉴别诊断。疥疮的主要表现为丘疹或在丘疹顶端有小疱和剧烈瘙痒，皮疹可遍布全身也可局限于某些部位，如手腕、肘部、生殖器等。皮肤上还可能出现细小的呈突起的灰白色或浅黑色线条。

疥疮的主要治疗手段是通过局部药物治疗，必要时可辅以伊维菌素口服治疗。与疥疮不同，轻度至中度猴痘感染病例无确定的治疗方法，通常是支持性治疗，以缓解症状。

参考资料：

1.Hussain A, Kaler J, Lau G, et al. (October 04, 2022) Clinical Conundrums: Differentiating Monkeypox From Similarly Presenting Infections. Cureus 14(10): e29929. 

2.2022 Monkeypox Outbreak Global Map. (2022). Data as of 24 Oct 2022.https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/world-map.html

3.中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(06):403-408.

4.姚开虎,杜倩倩,胡亚红.人感染猴痘的诊断和治疗[J].中国当代儿科杂志,2022,24(09):960-966.

5.中国疾病预防控制中心性病控制中心,中华医学会皮肤性病学分会性病学组,中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)[J].中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.