李延青教授：做好“全精优”，降低结直肠癌发病率 | CGC 2022

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导读

2022年11月17-20日，2022亚太消化疾病周大会暨中华医学会第二十二次全国消化系病学术会议（the 22nd congress of gastroenterology China，CGC 2022）在线召开。大会上，山东大学齐鲁医院李延青教授以“做好全精优，降低CRC发病率”为题进行了精彩的学术报告，医脉通对主要内容进行了汇总，以飨读者。

一、结直肠癌诊疗现状

结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）在我国发病率呈显著上升趋势。据国家癌症中心2022年癌症报告显示，我国2016年CRC发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中分居第2和第4位，是消化系统最常见的肿瘤。

CRC患者早期诊断现状不容乐观，早诊率低是我国CRC患者5年生存率较低的主要原因之一。医防融合的“全精优”策略有助于提高CRC早诊率，从而降低CRC发病率和死亡率。

二、“全精优”策略

1. 什么是“全精优”？

注：FIT，fecal immunochemical test，粪便免疫化学检测

“全”是数量，包括防控（改变饮食习惯和生活方式及适当的体育锻炼）、筛查（基于FIT的人群筛查可补充防控的不足）、诊治（内镜早诊早治）的全链条，以及适宜人群全人群的参与。

“精”是质量，指的是后续结肠镜诊治要“精益求精”，高质量的结肠镜才能保证筛查效果，及时发现和去除结直肠腺瘤（尤其是进展期腺瘤），可作为结直肠癌一级预防的有效补充。

“优”是保障，结肠镜检查是CRC筛查与诊治的重要“武器”，但在CRC的筛查中，除了结肠镜检查，还需要补充一些辅助手段，目前的6种筛查工具中，粪便免疫化学检测（fecal immunochemical test，FIT）是仅次于结肠镜的最优手段，获多部国内外权威指南推荐。

2. 为什么要做好“全精优”？

我国CRC负担形势严峻——发病率逐年上升，死亡率居高不下。我们需要对其予以重视，推进CRC的早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量。

CRC的一级预防为病因预防，包括调整饮食结构、戒烟和适当的体育锻炼等措施。然而，在实际临床工作中，通过“防”实现CRC的一级预防难以实现。

基于CRC的发生、发展规律，多项大型队列及随机对照研究证实：开展CRC筛查可以降低其发病率及死亡率。诊治进展期腺瘤可实现CRC的一级预防的补充。

然而，目前我国的CRC筛查还面临着以下障碍：

● 我国国民CRC筛查意识低

● 结肠镜硬件资源和人力资源都有限

● 结肠镜检查患者依从性差，筛查参与率低

全国多中心CRC筛查研究结果显示，2018~2021年，只进行结肠镜检查的受试者3轮筛查后，参与率只有42.4%。

● 结肠镜检查存在漏诊

研究显示，串联结肠镜检查，腺瘤的漏诊率为26%（95%CI，23%-30%），进展期腺瘤漏诊率为9%（95%CI，4%-16%），锯齿状息肉漏检率为27%（95%CI，16%-40%）。

三、如何做好“全精优”？

1.  强化CRC的宣传教育，医生起引领作用

要引导大众重视并积极参与CRC筛查，多方式、多渠道、大范围进行CRC科普是主要途径，医生在其中起到了引领作用。

2. 高质量的结肠镜才能保障筛查效果

不论是CRC的诊断还是治疗，都要做到精益求精：诊断时应保证达盲率、肠道清洁度合格率、退镜检查时间及腺瘤检出率，以减少漏误诊，治疗时要力求降低严重并发症发生率、提高病变完整切除率。

3. AI辅助提高结肠镜检查质量

人工智能（artificial intelligence，AI）近年来在医疗领域得到了广泛应用，发展前景广阔。山东大学齐鲁医院消化内科基于AI技术开发出结肠镜自动质量控制系统（automatic quality control system, AQCS），研究结果显示，AQCS系统辅助的结肠镜检查检出率和诊断准确性均有提高。

4.  发展内镜技术，提高内镜诊疗能力

推广适宜的内镜技术（如圈套器切除术、内镜下黏膜切除术、活检钳钳除术、内镜下黏膜下层剥离术等）应用到更多医院，提高县级、乡镇医院的内镜诊疗能力，也是一项重要的工作。

5.  微小病变使用冷圈套可获得更高完整切除率

研究显示，冷圈套组的组织完整切除率明显高于冷活检组（93.2% vs 75.9%,P=0.009）,息肉摘除时间冷圈套组明显少于冷活检组（14.29 vs 22.03，P＜0.001 )。

6. 结直肠病变内镜下治疗

《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》依据病变直径和病变类型，对相关技术做了如下推荐：

● 直径5mm以下的微小病变，推荐使用圈套器切除术，尚可考虑活检钳钳除术

● 直径6-9mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术，尚可考虑内镜下黏膜切除术

● 直径>10mm隆起型病变（Ⅰp型、Ⅰsp型、Ⅰs型），推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理

● 对可一次性完全切除的平坦型（Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）以及一部分Ⅰs型病变，推荐使用内镜下黏膜切除术

● 最大直径>20mm的使用内镜下黏膜切除术难以一次性完全切除的病变，推荐使用内镜下黏膜剥离术

7.  FIT可弥补结肠镜检查缺陷

结肠镜检查患者依从性差，FIT可弥补结肠镜筛查依从性低的缺陷。CRC筛查中，不接受结肠镜检查的患者（尤其是因消化道一般症状就诊者），可采用两步法，FIT阳性后再进行结直肠镜检查。

另外，术前FIT也可指导结肠镜检查：FIT阳性提示内镜医生在肠镜检查过程中应高度关注肠道病变，防止漏诊重要病变。

8. 开展机会性筛查：面向就医目标疾病高危人群

我国目前大规模的人群筛查开展困难大且效果不佳。可以面向就医目标疾病高危人群开展机会性筛查，健康意识较高的患者，具有较高的筛查依从性，使用FIT初筛阳性后，结肠镜检查的依从性更高。

9. 应用新技术，提高进展期腺瘤检出率

即时检验（point-of-care testing，POCT）技术可满足临床科室即时检查的需求。

高敏定量FIT阈值降低，更易发现进展期腺瘤。

四、小结

我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，死亡率居高不下，医防融合的“全精优”策略有助于提高CRC早诊率，实现降低CRC发病率和死亡率的目标。做好“全精优”策略的途径主要有：强化医生主导的CRC患者教育，提高筛查参与率；做好结肠镜诊治质量控制，提高内镜诊疗能力；通过高敏定量FIT提高进展期腺瘤和CRC检出率，降低发病率和死亡率。

李延青 教授

山东大学齐鲁医院教授、博士生导师

山东大学消化病研究所所长

中华医学会消化专业委员会副主任委员

中国医师协会内镜分会副会长

山东省消化病临床医学研究中心

山东省微生态研究与诊疗中心主任