许顶立教授：高血压急症，治疗药物如何选？
什么是高血压急症？
高血压急症是指原发性或
高血压急症包括高血压脑病、
高血压急症诊断应注意哪些事项？
在诊断高血压急症时，应对病因进行分析。根据病因主要可分为6类：
➤伴肾衰竭的急性高血压，患者可能合并微血管病变；
➤颅内出血或卒中；
➤高血压脑病；
➤急性冠脉综合征和急性
➤急性主动脉夹层；
➤子痫和子痫前期。
在诊断高血压急症时，应注意以下事项：
➤血压水平的高低与急性靶器官损害程度并非呈正比。
➤部分高血压急症患者的
➤并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅中度升高，也应视为高血压急症。
高血压急症该如何处理？
➤当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不要因为对患者整体评价过程而延迟。
●高血压急症患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；
●尽快应用适合的降压药；
●酌情使用有效的镇静药，以消除患者恐惧心理；
●针对不同的靶器官损害程度进行相应处理；
值得注意的是，除卒中时的急性血压下降外，大部分高血压急症的处理策略没有循证医学证据，而是临床工作经验的积累或专家共识。
1.高血压急诊该如何选择药物？
既往高血压急症治疗的静脉药物并不是很多，之后随着药理学技术的进步，许多静脉用药可用于高血压急症治疗，如艾司洛尔、美托洛尔、
高血压急症的静脉用药
在临床实践中，可根据高血压急症的表现形式来选择降压药物：
➤对于合并或者不合并
➤对于高血压脑病患者，首选拉贝洛尔和尼卡地平，也可使用硝普钠进行替代治疗；
➤对于
➤对于血压＞180 mmHg的急性
➤对于急性冠脉事件，首选硝酸甘油、拉贝洛尔，也可选用乌拉地尔；
➤对于急性心源性肺水肿，首选硝普钠或硝酸甘油（联合袢利尿剂），次选乌拉地尔（联合袢利尿剂）；
➤对于急性主动脉夹层，首选艾司洛尔、美托洛尔（国内），次选拉贝洛尔；可联合应用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平。
➤对于子痫或重度子痫前期/HELLP，可首选拉贝洛尔或尼卡地平联合硫酸镁进行治疗。
2.高血压急症降压治疗的实施
➤一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。
➤在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24-48 h逐步降低血压达到正常水平。
➤降压时需充分考虑患者年龄、病程、血压升高程度、靶器官损害及合并的临床状况，因人而异地制定具体治疗方案。
➤一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用：
●高血压脑病、颅内出血、脑梗死：SBP 180-200 mmHg；
●
●主动脉夹层：SBP 100-110 mmHg。
3.高血压急症处理的注意事项
➤在严密监测血压、
➤降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，
➤由于已经存在靶器官损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。因此，起始降压目标并非使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。
➤在处理高血压急症时，应注意针对已经出现的靶器官损害进行治疗。
结语
最后，许顶立教授通过一张表格对高血压急症患者的用药进行了总结，如图所示。
注：许教授提到在急性主动脉夹层治疗中，在国内美托洛尔也可作为首选。
审核：曲新凯 张松 钱菊英
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