各类心力衰竭治疗药物，分别何时启动？

心力衰竭（HF）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，死亡率高，是严重影响患者生命质量的心血管病之一。随着近年来心衰研究的蓬勃发展，心衰治疗药物也不断涌现，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。使心衰住院率和死亡率明显下降。特别是2014年以来，里程碑式的临床研究越来越多，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）等，成为治疗心衰的明星药物。

不同的心衰治疗药物的启动时机是怎样的呢？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，复旦大学附属华山医院心内科高秀芳教授结合最新临床研究和指南共识进行了分享。

ARNI的启动时机

1.新诊断心衰是直接使用ARNI，还是先使用ACEI/ARB，必要时再切换ARNI？

PARADIGM-HF等研究已经证实了沙库巴曲缬沙坦的疗效。但在临床实践中，新诊断心衰能不能直接启动ARNI需要辩证看待，有此顾虑主要是考虑到血管性水肿这一安全性问题。从PARADIGM-HF、PARAGON-HF以及TRANSITION研究数据可以看出，ARNI组发生血管性水肿的风险高于ACEI/ARB，但无统计学差异。

因此，新诊断的心衰建议直接启动ARNI，没有必要因为这一顾虑就先启动ACEI/ARB。

2.急性失代偿期心衰，使用ARNI是否安全？

PIONEER-HF和TRANSITION研究显示，急性失代偿期心衰使用ARNI要在血流动力学稳定的情况下，即收缩压（SBP）≥100mmHg至少6小时，且在签署知情同意前24小时不使用静脉注射利尿剂、血管扩张剂等。另外，研究结果提示，在出院前启动ARNI，患者耐受性良好，安全性较高。

因此，急性失代偿期心衰在血流动力学稳定后启动ARNI更安全。长期使用ARNI的心衰患者，急性失代偿期若血流动力学稳定，也无需停药。

SGLT2抑制剂的启动时机

从SOLOIST-WHF研究来看，纳入的心衰恶化患者（n=1222）是在出院前用药（索格列净 vs 安慰剂），主要研究终点为心血管死亡、因心衰住院及紧急就诊发生率。结果显示，索格列净组的主要终点事件发生率低于安慰剂组（51.0 vs 76.3；HR 0.67；95%CI 0.52-0.85；p<0.001，如图1所示），表明索格列净治疗急性心衰发作疗效显著。这给到临床有效提示，在心衰急性早期可启动SGLT2抑制剂。

MRA的启动时机

MRA与RAS抑制剂同时使用，还是在RAS抑制剂剂量达目标值或最大耐受之后使用？

RALES研究和EMPHASIS-HF研究可以给到临床提示。两项研究纳入的患者基本上是在使用ACEI/ARB之后再比较MRA与安慰剂的疗效。

众所周知，RAS抑制剂存在醛固酮逃逸现象，研究中的疗效可能来自于纠正该现象后所得。因此，MRA的启动时机还是应在RAS抑制剂之后。另外，两种药物均有致高钾血症的风险，建议RAS抑制剂应足量使用，再增加MRA的使用。

β受体阻滞剂的启动时机

2021年，McMurray JJ等人在Circulation杂志上发表了一项述评，文中提出β受体阻滞剂的启动顺序在第一步（如图1）。实际上，β受体阻滞剂的启动时机受多种因素影响，包括血压（血流动力学稳定）、液体潴留（无明显水钠潴留）、心率等。

图1 McMurray JJ等提议的新用药步骤

这些药物是先联合使用还是先递增剂量呢？近期一项荟萃分析就此问题给出了回答。2020年，Vaduganathan M等在Lancet杂志上发表的一项研究将DAPA-HF、PARADIGM-HF和EMPHASIS-HF三大研究数据进行比较，结果显示，更早启动联合用药的获益明显优于传统用药。

综上所述，心衰领域近十年内出现了多种改善预后的新型药物，原有的治疗心衰金三角也进行了更新。ARNI较ACEI/ARB具有疗效上的优势，在血流动力学稳定的情况下，早期直接启动是安全的。MRA在心衰方面的临床证据都是在合用RAS抑制剂的情况下取得的疗效，建议优先启动RAS抑制剂。SGLT2抑制剂建议在血流动力学稳定的情况下，出院前启动。β受体阻滞剂的启动建议综合考虑心率、血压和体液猪留的情况，尽早启动。