新冠后呼吸困难、胸痛、疲劳，怎么办？首部长新冠指南解答12个关键问题

当新冠症状超过12周时，被称为“长新冠”。目前，全球范围内关于长新冠的报道越来越多，但长新冠的表现形式多样，对适当评估和管理的需求日益增加。近日，韩国发表了首部关于长新冠的初步管理指南，主要针对长新冠相关的12个关键问题进行解答。

图1 新冠后持续存在的症状/体征概念图

关键问题1：什么时候应该怀疑长新冠？

•对于新冠确诊后，症状超过12周的患者，应评估长新冠的可能性。·•首先除外患者症状是否由其他潜在疾病、新冠并发症（如血栓栓塞、心肌炎或脑炎等）或其他具有相同症状的疾病（如过敏性鼻炎、哮喘、肾上腺功能不全、肿瘤等）所引起，并进行可疑疾病的检测。

•对于症状在新冠诊断12周后仍然存在，且除外其他潜在疾病、新冠并发症和其他其他具有相同症状的疾病时，即可诊断长新冠。

长新冠可通过排除诊断。首先应排除与新冠或其他疾病相关的并发症，如心肺后遗症、凝血相关后遗症等。

1. 心肺后遗症

新冠相关心肺后遗症可导致持续症状（如疲劳、呼吸困难、胸痛和咳嗽等）和异常的实验室检查结果。

几项研究显示，在新冠感染后1个月内，有相当比例的患者会出现呼吸功能异常（54%）和胸部计算机断层扫描图像（40%-94%）。

新冠患者的心肌炎通常发生在新冠的前两周内，但有报告称，在感染解决后数周内也会发生心肌炎。此外，报道显示，5%的新冠患者会出现心包积液，其中大多数为心肌炎患者。1%的住院患者会出现心包压塞。

因此，部分患者的持续症状或由心脏和肺部并发症所致。

2. 新冠相关凝血病

有些新冠患者可能会发生血栓相关并发症。急性新冠肺炎出院患者的血栓形成发生率通常为0.5%-2.5%。

新冠肺炎相关血栓栓塞可能会以各种形式出现，如静脉血栓（深静脉血栓和肺栓塞）和动脉血栓（卒中和心梗）。研究显示，多达1/3的ICU收治的重症新冠患者可能存在血栓栓塞并发症。

新冠肺炎患者可能会发生血栓栓塞相关并发症，其表现形式多样，对于长期存在持续症状的患者，必须考虑血栓栓塞相关并发症的可能性。

除此之外，新冠患者还可能出现内分泌并发症、神经并发症，以及与新冠无关的其他后遗症等；在长新冠患者中也应首先进行除外诊断。

关键问题2：有长新冠症状的患者需要进行哪些检查？

•目前没有诊断长新冠的特定检查。

•应针对可解释患者症状和体征的疾病进行相关血液检查，以进行除外诊断。

1.呼吸困难

•肺功能检查是一项简单且无创的检查方法。对于重症或危重新冠、急性新冠后持续呼吸困难或合并潜在肺部疾病的患者，无论症状如何均可考虑进行。

•当呼吸系统症状持续3个月时，可考虑进行胸部X光检查，以除外其他疾病，并发现早期肺纤维化。如果患者的胸片异常或者胸片无异常但症状持续存在，可考虑进行胸部计算机断层扫描（CT）。

2.咳嗽

•如果咳嗽持续＞3个月，可考虑进行胸部X光和CT，以检查有无肺实质纤维化或支气管炎症。

3.胸痛

•对于急性期后12周以上出现心包或心肌损伤症状（胸痛、心悸或呼吸困难）的患者，可应用经胸超声心动图以评估患者有无心包炎/心肌炎或心力衰竭。•在开始患者评估或康复时，可考虑进行心肺功能测试，如6分钟步行测试（6MWT）或15–30s的坐站测试。

•对于急性新冠12周后不存在慢性胸痛的患者，证据不建议或反对患者进行心脏或心肺功能试验。

4.疲劳

•对于新冠后＞12周仍有持续疲劳症状的患者，目前没有具体的检查方法。•可应用疲劳严重程度量表来衡量患者的疲劳程度。•患者需进行详细的病史检查来区分可解释疲劳症状的潜在疾病、新冠并发症和其他与新冠无关的潜在疾病。

•如果无法确定可解释疲劳的器质性原因，应考虑新冠相关慢性疲劳综合征的可能性。

此外，出现头疼、肌肉疼痛、认知症状等的患者也应进行相应检查。

关键问题3：长新冠患者是否应进行血栓预防？

•不推荐长新冠患者常规使用抗凝药物或抗血小板药物来预防血栓形成。•长新冠患者是否应进行血栓预防策略应取决于血栓形成和出血风险的评估。

•如有必要进行血栓预防，应将患者转介至相关领域专家处进行治疗。

关键问题4：长新冠患者是否需要进行康复和呼吸康复？

•如果ICU内的重症新冠患者或者＞65岁的患者，新冠症状持续时间较长，可咨询康复专家进行适当和特定的呼吸康复治疗。

关键问题5：如何治疗持续呼吸道症状？

•对于有呼吸道症状（呼吸困难和咳嗽）的长新冠患者，证据不足以支持或反对进行特定药物治疗，如皮质类固醇、抗组胺药、异丙托溴铵、氨茶碱或可待因。

关键问题6：如何处理嗅觉和味觉障碍？

•没有足够的证据支持新冠相关嗅觉或味觉障碍患者应进行特殊治疗。这些症状通常会在数周至数月内慢慢缓解。

•嗅觉训练是一种安全且易于获得的治疗方法，其有助于治疗新冠感染后的嗅觉功能障碍。

关键问题7：新冠患者该如何应对疲劳？

•没有足够的证据推荐或限制长新冠患者进行疲劳相关的特定治疗。

关键问题8：如何治疗新冠相关头痛和认知症状？

•在新冠患者出现长期头痛时，在除外器质性原因后，可考虑进行与原发性头痛相关的对症治疗。

•在新冠患者出现长期认知障碍时，证据不足以推荐或限制特定治疗。

关键问题9：如何治疗新冠相关的心理/精神症状？

•尽管有些研究报告称选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对长新冠引起的重度抑郁症有效，但没有足够的证据推荐或限制其应用。

•如果长新冠患者合并精神疾病或需要进行药物治疗时，建议转诊至精神科。

关键问题10：长新冠患者是否需要进行类固醇给药？

•没有足够的证据建议或限制长新冠患者使用类固醇。

•在进行类固醇治疗前，应权衡其获益和副作用。

关键问题11：关于儿童和青少年长新冠的诊断和治疗有哪些注意事项？

•在儿童和青少年中，应充分除外其他急性/慢性病毒感染和躯体症状，谨慎诊断为长新冠。

•目前，尚无证据推荐或限制儿童和青少年长新冠患者进行特定治疗。然而，应首先根据一般建议进行对症治疗，如果症状持续时间较长或严重程度较高，应将患者转诊至各领域的儿科专家处进行额外评估和管理。

关键问题12：接种新冠肺炎疫苗是否会影响长新冠的发展？

•目前，尚无证据表明接种新冠疫苗会增加急性新冠病毒感染后长新冠的发生率。因此，没有必要因为这种担忧而避免接种疫苗。

医脉通编译自：Yoonjung Kim, Seong Eun Kim, Tark Kim, et al. Preliminary Guidelines for the linical Evaluation and Management of Long COVID. Infect Chemother. 2022, 54(3): 566-597.