ERSD患者反复感染新型冠状病毒肺炎（COVID-19）丨病例探讨

一般认为，当小球滤过率降至15ml/(min.1.73m2)以下时，即可诊断为终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)。对于ERSD患者，感染新型冠状病毒肺炎(COVID-19)后，有哪些特殊临床表现呢？今天，我们将讲述1例ESRD患者反复感染COVID-19的病例。

病例描述

2020年3月，1名患有多种合并症的79岁男性肥胖ESRD患者在康复科接受血液透析治疗期间感染了COVID-19。患者接受的药物治疗包括羟氯喹以及多西环素。首次核酸检测22天后，患者核酸检测结果仍呈阳性。第24天患者转入隔离血液透析中心。在第32 天和第33天，患者2次核酸检测结果均呈阴性，遂转入普通血液透析中心（表1）。

2个月后，患者因头痛以及晕厥再次入院治疗，核酸检测结果呈阴性。患者出院后病情好转，没有进行特殊治疗。2周后，患者因恶心、呕吐以及腹泻等再次入院治疗。患者可能与COVID-19感染者接触，核酸检测结果再次呈阳性。随后，每日3次核酸检测中的2次核酸检测结果均呈阳性，严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)、免疫球蛋白G(IgG)抗体检测结果均呈阳性（表1）。在此期间，患者接受保守治疗，2020年7月2日转入隔离血液透析中心接受治疗。2020年7月6日的核酸检测结果仍呈阳性，但2020年7月13日、2020年7月15日的核酸检测结果均为阴性，患者再次转入普通血液透析中心。

2020年8月初，患者因发热、震颤等再次入院治疗，患者出现低血压(80/50 mm Hg)，推注250ml生理盐水后病情有所改善。核酸检测结果呈阳性，但因基因靶点中只有一个为阳性，周期阈值(Ct周期)为43（阴性临界值为45），故不具有传染性。3天后，转入普通血液透析中心。

表1 既往5个月 COVID-19相关症状、核酸及血清学检测等

讨论

虽然对于COVID-19的了解不断深入，但是核酸检测阳性结果以及血清转换时间过程仍为推测性。来自意大利的1份病例报告显示，尽管患者体内存在针对COVID-19的免疫球蛋白M(IgM)和IgG抗体，在初始治疗康复1个月后COVID-19仍然复发。

本病例中的ESRD血液透析患者在很多方面都具有特殊性，例如伴有多种合并症，2次 COVID-19接触史等。由于ESRD患者的肾脏清除率较低，COVID-19核糖核酸(RNA)在ESRD患者中可能长时间存在。因此，对于接受血液透析治疗的ESRD患者，因COVID-19 RNA持续存在，核酸检测结果可能呈现假阳性。但当本病例中的ESRD血液透析患者出现核酸检测结果反复阳性时，并没有在不同时间进行鼻咽标本的检测，因此不能确定患者是否真正感染COVID-19。这提示我们在不同时间检测鼻咽标本出现阳性结果不一致时，应进行基因组分析，从而判断是COVID-19复发还是再次感染。

参考文献：

Onuigbo MAC. COVID-19 infection recurrence in ESRD. Indian J Nephrol. 2022 Mar-Apr;32(2):184-185. doi: 10.4103/ijn.IJN_425_20.