心衰患者如何安稳闯过新冠感染这一关？

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，从近期门急诊涌入大量呼吸急危重症患者看，这个病毒确实不容小觑，年老体弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，甚至出现“白肺”，即使没有侵犯到肺部，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，所以任何类型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，可建议采取策略如下：

作者：张铭 

单位：首都医科大学附属北京安贞医院本文为作者授权医脉通发布。

1.未雨绸缪，防患未然，主动识别受新冠病毒影响的高危人群

合并心血管基础疾病的高危人群具有以下特征：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。

而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或已经搭过桥手术或者心脏瓣膜病已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群受新冠影响和健康群体差别不大，做到心中有数，不必担心过度，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。

2.治疗心衰的四大核心药物不能随意停药、减药，主动恢复甚至加大利尿剂治疗剂量

在新冠大流行期间更应该严格遵医嘱服用药物，更不能随意停药减药，原则上治疗心衰的四大核心药物[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂]一种也不能漏掉！已经停用利尿剂治疗或者以前隔三差五的服用速尿片来减少容量负荷治疗患者，近期利尿治疗力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，保证出量大于入量，以防止新冠感染后猝不及防打击，导致急性左心衰发作。

3.兵马未动，粮草先行，提前备好疗效确切的抗病毒药物

对于家中有明确心衰的患者，最好备一些真正能够抗病毒的药物，比如Paxlovid和阿兹夫定等抗病毒药物可能会有效缩短新冠病程，减少反复发热出现，可以有效预防进展为重症，帮助患者度过难关，推荐药物利托那韦和阿兹夫定片。一旦确诊新冠，应该尽早使用Paxlovid，最好是发病前三天，抑制病毒复制，缩短病程，一旦出现“白肺”，已经没有用了。

4.尽快控制发热，降低机体的耗氧量和代谢至关重要

如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒没有攻击到肺部或者没有合并肺部细菌感染，单纯的发热也是容易诱发心衰的。发热导致心率增快，整个机体的耗氧量会增加，耗氧量增加就意味着心脏会做更多的工作。如果原来的心脏功能已经下降，处于代偿期，感染新冠的打击更是雪上加霜，极易诱发急性左心衰的发作，所以积极解热镇痛，缓解症状的治疗也非常关键，解热镇痛药物配合物理降温尽快控制发热，可以有效预防急性心衰发作。

5.严格限制水盐摄入，每天记好出入量，保证每天出量大于入量

和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒发烧期间，避免大量喝水、补液和输液，适量喝水，不渴就行，饮食可能更加清淡一些，否则会加重心脏的容量负荷。但要注意补充氯化钾，防止低钾血症。

6.哪些症状是心衰加重预警信号

如果通过上述手段干预，当身体出现以下症状时，需要警惕心衰加重，这种情况需要尽快的去医院系统救治。

1）呼吸困难

这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。

2）水肿

与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢，卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸腹腔积液。

3）咳嗽和咳痰

心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。

5）其他

严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。

7.拟服用新冠特效药Paxlovid的心衰患者，还能正常服用其他心血管药物吗？

心脑血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此类人群更可能在新冠特效药Paxlovid（中文名称为奈玛特韦/利托那韦片）中获益。新冠特效药Paxlovid中含有奈玛特韦和利托那韦两种成分。其中，利托那韦可增加或降低某些心脑血管药物的浓度和作用时间，共同给药时可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。

Paxlovid与常见心脑血管疾病药物之间的相互作用和推荐如下：

 注：

 ➤红色：禁止合用：a)合用影响Paxlovid疗效；b)合用导致药物浓度过高；引起严重不良反应；c)停药，考虑Paxlovid疗程结束3天后恢复给药；

➤橙色：存在明显相互作用，最好停药或换药：停药或换为其他替代药物；如必须合用，需密切关注患者症状，及时停药；

➤黄色：存在较弱的相互作用，可以合用：无需采取措施，仅部分通过CYP3A4代谢，相互作用较弱，发生严重不良反应的风险低。

➤绿色：可以合用：无相互作用。

（1）β受体阻滞剂

无相互作用，可以联合应用：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。

（2）降脂类药物

无相互作用，可以联合应用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非诺贝特；

相互作用较弱，可以联合应用：依折麦布；

相互作用明显，最好停药或换药：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；

禁止合用：辛伐他汀。

（3）抗凝/抗小板药物

无相互作用，可以联合应用：阿司匹林、双嘧达莫、依诺肝素、肝素；

相互作用明显，最好停药或换药：华法林和艾多沙班；

禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。

（4）降压药物

无相互作用，可以联合应用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奥美沙坦；

相互作用较弱，可以合用：厄贝沙坦、氯沙坦；

相互作用明显，最好停药或换药：缬沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬和特拉唑嗪。

（5）利尿剂

无相互作用，可以联合应用：呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯；

相互作用较弱，可以联合应用：托拉塞米。

（6）降糖药物

无相互作用，可以联合应用：阿卡波糖、二甲双胍、利格列汀、西格列汀、利拉鲁肽、达格列净、恩格列净、格列美脲和格列吡嗪。

专家简介

张铭教授

• 首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。

• 主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记与点评》《内科疑难病例讨论-循环分册》，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30余家医院开展冠心病的介入手术治疗和学术指导，在患者口碑和声誉名列前茅，连续4年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地8000余名患者就诊和接受手术治疗。

参考文献：Abraham S, Nohria A, Neilan TG, et al. Cardiovascular Drug Interactions With Nirmatrelvir/Ritonavir in Patients With COVID-19: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol.  2022 Nov 15; 80(20): 1912-1924.